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人社部办公厅关于印发《异地就医结算文件宣传提纲》的通知
   时间:2014-12-24

人社厅函〔2014〕506号

 

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团人力资源社会保障厅(局):

  为深入领会《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔201493号)制定的背景、意义和内容实质,指导各地人力资源社会保障部门做好解释宣传工作,现将《异地就医费用结算文件宣传提纲》印发给你们。请认真组织学习,并结合实际做好文件贯彻落实工作。

  人力资源社会保障部办公厅

  201412月24日

  

  异地就医费用结算文件宣传提纲

  

        近期,人力资源社会保障部、财政部、卫生计生委联合印发了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔201493号,简称《指导意见》),明确了下一步基本医疗保险异地就医医疗费用结算(简称异地就医结算)工作的目标任务和实现途径。为做好文件的宣传解释工作,帮助社会各方面准确了解文件内容,理解政策要点,现提出《指导意见》宣传重点如下:

  一、文件制定背景和基本情况

  近年来我国基本医疗保险制度得到了长足的发展,全民医保基本实现,保障水平逐步提高,服务能力明显提升。目前,各地普遍实现了统筹地区内基本医疗保险医疗费用直接结算,解决了参保人员看病先垫付资金、再到医保经办机构报销的问题。为解决参保人员异地就医时的医疗费用结算问题,2009年我部印发了《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009190号)。各地按照文件精神积极探索,取得了一定的成效,积累不少经验。目前,已有27个省份建立了省内异地就医结算平台,其中有22个省份基本实现了省内异地就医直接结算;一些地方通过点对点联网结算、委托协作等办法,进行了跨省异地就医的探索。然而,从全国范围来看,异地就医结算工作推进中依然存在不少问题:一是部分地方尚未实现市级统筹,市域范围内还未做到直接结算;省内异地就医结算尚不规范;跨省异地就医结算缺少顶层设计和协调。二是异地安置退休人员住院费用结算存在手续复杂、垫付压力大等问题。三是异地医疗行为缺乏监管,通过伪造医疗票据和就医材料等行为欺诈骗取医保基金的情况时有发生。

  针对这些问题,按照党中央、国务院的要求和医改有关部署,在总结地方经验的基础上,人力资源社会保障部会同财政部、卫生计生委共同研究起草了《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》,并征求了国务院有关部门和各省(区、市)人社部门的意见。目前,该文件已正式印发。

  针对当前异地就医工作的难点,文件提出完善市级统筹、规范省内异地就医结算、推进跨省异地就医结算的分层次推进思路,明确以异地安置退休人员和异地住院费用为工作重点,并对跨省异地安置退休人员直接结算相关政策做出了规定。同时,《指导意见》还提出要根据分级诊疗的要求,做好异地转诊病人的医疗费用结算管理不断提高医疗保险管理服务水平,完善医疗服务监控机制,在方便参保人员异地就医结算的同时,严防欺诈骗保行为,维护广大参保人合法权益。

  二、文件出台的意义

  本次《指导意见》是继2009年《关于基本医疗保险异地就医结算服务工作的意见》(人社部发〔2009190号)后,我们总结地方工作经验,针对目前工作中存在的重点问题制定的,对于推进异地就医结算工作具有重要意义。

  一是有利于解决参保人员异地就医时遇到的“跑腿”、“垫支”问题。随着我国全民医保的基本实现,参保人员对于医疗保险服务的便利性提出了更高的要求。目前统筹地区内医疗费用即时结算已基本实现,但是跨统筹地区异地就医时往往需要参保人员先行垫付医疗费用,再返回参保地报销。对于异地安置退休人员,垫付医疗费用的压力比较大,报销手续也很繁琐。本次《指导意见》的出台将推动异地就医直接结算的进程,给参保人员带来更多便利。

  二是有利于统一规范医疗保险政策标准。由于我国的基本医疗保险制度是渐进式建立的,一开始统筹层次比较低,基本实行的是县级统筹,各统筹地区之间政策差异较大、技术标准也不统一。在异地就医结算工作推进的过程中,为了实现信息数据的交换,必须逐步统一规范各地医疗保险的政策和标准。

  三是有利于加强异地就医行为管理。异地就医时由于就医地和参保地分离,因此长期以来参保地对于其医疗行为缺少管控,部分医院将外地病人当做“摇钱树”,大处方、乱检查等不合理医疗行为多发,增加了参保人负担,甚至还有一些不法分子直接伪造虚假医疗票据骗取医保基金,而参保地医保经办机构往往很难分辨外地医疗票据的真伪。对此,《指导意见》根据不同的异地就医人群,提出了管理服务的要求,有利于加强就医地管理,保障基金安全。

  三、分层次推进异地就医结算的总体思路和目标任务

  《指导意见》提出了分层次推进医疗保险异地就医费用结算的思路。在完善市级统筹方面,要以全面实现市域范围内医疗费用直接结算为目标,做到基金预算、筹资待遇政策、就医管理的统一和信息系统的一体化衔接。规范省内异地就医方面,各省份要建立完善省级异地就医平台,建立统一的医保技术标准库,规范异地就医结算办法和经办流程,完善定点医疗机构管理办法和异地就医报备制度。在跨省医疗费用结算管理方面,明确要重点解决跨省异地安置退休人员住院医疗费用的直接结算问题,并做好异地转诊、异地急诊人群的就医管理。按照《指导意见》要求,2015年将基本实现市级统筹区内和省内异地住院费用直接结算,建立完善国家和省级异地就医结算平台;2016年全面实现跨省异地安置退休人员住院医疗费用直接结算。在此基础上,有条件的地区可以加快工作节奏,积极推进。

  文件之所以强调分层次推进异地就医工作,并提出阶段性工作目标,主要是考虑到当前我国医疗资源配置还很不平衡,分级诊疗模式尚未建立,医保基金支撑能力也比较有限,解决异地就医问题不可能一步到位、一蹴而就,应调动各方面积极性,充分利用各级资源,避免因过分强调就医和结算的便利性而加剧就医人员向大城市、大医院过度集中,导致医疗费用过快增长,影响基本医疗保险制度的长期可持续发展,最终影响广大参保人员医疗保障待遇。

  四、异地安置退休人员特殊政策

  异地安置退休人员是指按照户籍政策取得居住地户籍的长期居外退休人员。《指导意见》以这部分人员作为跨省异地就医直接结算的重点人群,主要是考虑到这类人员包括了知青、支内、支边人员和退休后随子女居住的老人,普遍年龄大、医疗负担重,对解决异地就医问题的需求非常迫切,有关部门对此类人员也已经出台了落户政策。为了便于直接结算,《指导意见》提出对于跨省异地安置退休人员,支付范围原则上可以执行居住地的“三目录”范围,支付比例执行参保地本地就医的支付比例。同时,经本人申请也可以将个人账户资金划转给个人,供就医时使用。

  下一步,结合户籍和居住证制度改革的推进,有条件的地方可以在总结经验的基础上,探索将其他跨省异地居住人员纳入住院医疗费用直接结算范围,为广大参保人员提供更好的医保结算服务。

  五、做好异地就医人员管理服务

  《指导意见》提出,对于登记备案的异地安置退休人员,居住地社保经办机构要将他们纳入统一管理,逐步与本地参保人一样,提供相同医疗保险服务。对于异地转诊人员,参保地社保经办机构要适应分级诊疗模式和转诊转院制度,建立参保地与就医地之间的协作机制,引导形成合理的就医秩序;就医地经办机构要协助进行医疗票据核查等工作,防范打击伪造医疗票据等欺诈行为。对于临时异地急诊人员,参保地认为有必要对费用真实性进行核查的,就医地社会保险经办机构也要予以协助。今后,全国范围内医疗保险经办机构的协作将逐步加强,信息系统进一步完善,在方便广大参保人员就医结算的同时,将有效的遏制和防范伪造医疗票据进行欺诈骗保等行为。

 
 
 
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