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社会医疗保险 公平与效率的内在统一 (作 者:吴 炜)
   时间:2007-11-26
    摘  要:我国的社会医疗保险制度,既需要公平也需要效率,效率是基础,只有效率的不断提高,才有公平质的增进,损害效率终将损害公平。反过来,提高效率就必须有一个公平的社会环境。应强化缴费与待遇挂钩的激励约束机制,在公平中注入效率,在效率中注入公平,达到公平与效率的内在统一。
    关键词:社会医疗保险  公平与效率  内在统一

    公平与效率的关系问题,从外在层面上看是相互矛盾、相互抵制的,为了实现公平,就要牺牲效率,而提高效率必须要牺牲公平;但从内在实质上看二者是对立统一的辩证关系,呈此长彼长、此消彼消的正相关和互补关系。效率是基础,只有效率的不断提高,才有公平质的增进,损害效率终将损害公平。反过来,提高效率就必须有一个公平的社会环境。因此,应在公平中注入效率,在效率中注入公平,达到公平与效率的内在统一。
    一、社会医疗保险制度应体现公平与效率的内在统一
    社会医疗保险是现代国家通过筹集保险资金,对遭遇疾病的参保劳动者提供医疗保险的制度,其对象是全体劳动者。我国城镇职工社会医疗保险的制度设计体现为:1998年颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,实行社会统筹和个人账户相结合的城镇职工基本医疗保险制度,覆盖城镇所有用人单位和职工。公平与效率贯穿社会医疗保险制度的始终,建立基本医疗保险社会统筹基金,体现了社会医疗保险的互助共济,分散劳动者的疾病风险,实现社会公平;建立基本医疗保险个人账户,体现了个人所应承担的责任,有利于增强个人的医疗费用意识,促进参保者个人在医疗费用支出中的自我约束,强化费用的制约机制。社会医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合,兼顾了公平与效率,有利于两者的内在统一。
    二、社会医疗保险公平与效率的实践
    由于全国各地经济发展水平不一致,城镇职工基本医疗保险制度在各地的具体实施上有所不同。厦门市人民政府为健全和完善城镇职工基本医疗保险制度,保障职工基本医疗,维护职工合法权益,促进社会主义市场经济发展,于2003年12月颁布了《厦门市城镇职工基本医疗保险规定》。该规定已经于2004年1月1日起实施。
  (一)基本医疗保险基金的筹集
    基本医疗保险费以职工个人上年度工资总额作为缴费基数,用人单位和个人分别按8%和2%的比例缴纳。为了体现社会医疗保险的公平,使参保人员的待遇不至于悬殊太大,在制度设计上设定了缴费基数的上限和下限。职工个人上年度工资总额超过上年度全市职工平均工资300%以上的,以上年度全市职工平均工资的300%作为缴费基数;低于上年度全市职工平均工资60%的,以上年度全市职工平均工资的60%作为缴费基数;无法确定工资总额的以上年度全市职工平均工资作为缴费基数。职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人医疗账户;用人单位缴纳的基本医疗保险费,按不同年龄段划入个人医疗账户:不满35岁的,按用人单位缴费的20%划入;35岁以上不满50岁的,按用人单位缴费的30%划入;50岁以上的,按用人单位缴费的40%划入。
    2004年度,厦门市职工月平均工资为1712元,缴费基数的高位数为5136元,低位数为1027元,以35岁以上不满50岁年龄段的参保人为例:
    1、以高位数5136元为缴费基数的参保人员,按10%的比例应缴纳基本医疗保险费514元,用人单位按8%的比例应缴纳411元,个人按2%的比例应缴纳103元,划入统筹基金的数额为288元,划入个人账户的数额为226元。
    2、以中位数1712元为缴费基数的参保人员,按10%的比例应缴纳基本医疗保险费171元,用人单位按8%的比例应缴纳137元,个人按2%的比例应缴纳34元,划入统筹基金的数额为96元,划入个人账户的数额为75元。
    3、以低位数1027元为缴费基数的参保人员,按10%的比例应缴纳基本医疗保险费103元,用人单位按8%的比例应缴纳82元,个人按2%的比例应缴纳21元,划入统筹基金的数额为57元,划入个人账户的数额为46元。
    通过上述计算,可以看出参保人员对“统筹基金”的贡献程度和转入个人账户的数额:以高位数、中位数和低位数为缴费基数,对统筹基金的贡献数额分别为288元、96元、57元,划入个人账户的数额分别为226元、75元、46元。以中位数和低位数为缴费基数进行对比,对统筹基金的贡献数额差距较小;而以高位数和低位数为缴费基数进行对比,对统筹基金的贡献数额差距较大。参保人以高、中、低三个缴费基数缴纳基本医疗保险费后,缴费多者划入个人账户的资金也较多,产生参保者个人之间的合理差别,体现了公平前提下的效率原则;高收入者对统筹基金的贡献较大,低收入者对统筹基金的贡献较小,从社会医疗保险制度的整个运作过程来看,它包含着社会再分配中调节收入差距的意义。
  (二)基本医疗保险基金的使用
    参保人员发生的门诊医疗费用,由个人医疗账户支付。个人医疗账户用完后,由个人用现金支付统筹基金的起付标准(在职参保人员的起付标准为上年度全市职工平均工资的9%)。起付标准以上的住院医疗费用,分别由统筹基金和个人按一定的比例支付。在一个基本医疗保险年度内,每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额为上年度全市职工平均工资的4倍左右。参保人以高、中、低三个缴费基数缴纳基本医疗保险费,住院的起付标准和住院医疗费用的最高限额在制度设计上是一样的,体现了社会医疗保险制度的公平。
    三、社会医疗保险制度设计中存在的缺陷
 (一)医疗保险基金在征缴源头上出现流失
    在低水平、广覆盖的情况下,社会医疗保险已经覆盖到灵活就业人员,缴费基数主要由单位和参保者个人自行申报。当制度设计中无论你缴费多或少,其待遇都是一样时,缴费主体的趋利性使参保单位和参保人自然尽量以低标准缴费基数来参保,以获取自身利益的最大化,表现为:在申报缴费基数时,未将奖金、加班工资、各种津贴和补贴等计入工资总额。少报或瞒报缴费基数导致了医疗保险基金在源头上的流失,冲击了基金的收支平衡,违背了社会保险的公平原则。一方面,高收入阶层收入高,自我保障能力强,却以较低或最低的缴费基数参保;另一方面,低收入阶层收入低,自我保障能力弱,更需医疗保障,缴费负担却较重。而高收入阶层参保缴费工资低于其实际工资,违背了社会保险的效率原则。社会保险的效率原则要求社会保险制度和政策最大限度和最大可能地增加社会保险基金的筹集数额。
 (二)基本医疗保险基金的征缴缺乏激励约束机制
    不同缴费基数的参保者,其住院起付段均为上年度全市职工平均工资的9%,在一个基本医疗保险年度内,每一参保人员由社会统筹医疗基金支付的医疗费用最高限额均为上年度全市职工平均工资的4倍左右,制度设计上是一样的,在社会医疗保险的缴费上缺乏激励机制。
  (三)缴费年限与待遇水平没有直接的相关性
    超过规定缴费年限的人员,其超龄缴费与待遇水平的高低无关,如:厦门市1998年7月1日以后退休的参保人员,退休时缴纳基本医疗保险费的年限累计男满25年、女满20年的不再缴纳基本医疗保险费。对缴费年限男性超过25年、女性超过20年的人员,不论缴费多少,也不论缴费时间比规定年限延长多少,除了医疗保险个人账户有所增加外,所享受的医疗保险待遇是一样的。没有建立相应的激励机制,导致参保人员在缴费达到规定的年限后,不愿意继续缴费。
    四、社会医疗保险制度的完善
    社会医疗保险制度是国家强制实施的,其主体有国家、用人单位和个人。国家具有第一责任人的地位,通过立法和制定政策逐步建立完善的社会医疗保险制度;用人单位应承担为劳动者缴纳一定比例社会医疗保险费的责任;劳动者个人也应承担缴纳一定比例社会医疗保险费的责任。社会医疗保险制度中公平与效率的关系是相互渗透、相互融合的内在统一。应明晰与强化个人责任,建立由国家、用人单位和个人共担风险的社会医疗保险运作机制,对存在的一些问题采取相应的措施加以完善。
  (一)从基金征缴的源头上控制基金流失
    社会医疗保险作为国民收入的再分配形式,是调节收入差距,实现社会公平的重要手段。所有参保单位和个人必须依照国家法律法规按标准及时足额缴纳社会医疗保险费,使每个参保者都能获得最基本的医疗保障。为此劳动保障行政执法部门和社保机构要加大执法力度,加强对缴费基数的稽核,从制度上、程序上、处罚上加以规范,使社保机构的稽核工作制度化、规范化,对故意少报、瞒报缴费基数的行为进行严肃处理,从根源上遏制故意少报、瞒保缴费基数的现象发生。
  (二)从基金征缴的内在运作机制中控制基金流失
    在大量灵活就业人员纳入医疗保险范围,由参保者自行申报缴费的情况下,应建立权利与义务相对应的社会医疗保险制度,考虑投保期限的长短、缴费基数的高低,分档次设医疗费用弹性封顶线,以体现缴费义务与享受权利的挂钩。个人缴费多,享受的社会医疗保险待遇就高;个人缴费少,享受的社会医疗保险待遇就低;使劳动者清楚地意识到社会医疗保险待遇的获取份额与自己缴纳的社会医疗保险费数额有关,进而激励劳动者为获取更高的社会医疗保险待遇积极缴纳医疗保险费。优化的社会医疗保险制度能使个人所负责任与个人待遇具有正相关性,从而既包含社会再分配中调节收入差距的意义,又形成更深层次上的公平。
  (三)加强预防保健以提高基金使用效率
    社会医疗保险应具有前瞻性。疾病是可以预防的,在注重医疗的同时要注重预防。通过有效的预防保健,可以减少直接的医疗费用支出,使医疗费用得到控制,医疗保险基金的使用效率得到提高。
  (四)扩大社会医疗保险的覆盖面以提高公平度
    尽可能地将符合条件的社会成员纳入到医疗保险的范围,进而使参保人员的疾病医疗风险在尽可能大的范围内分散,这样不但能使医疗保险的公平原则得到实现,而且能够实现医疗保险基金财务稳定,在实现公平的同时达到效率的提高。
    五、完善社会医疗保险制度应避免两个错误倾向
  (一)为了公平而淡化效率
    社会医疗保险的公平体现医疗保险活动的制度、权利、机会和结果等方面的平等和合理,具有客观性、历史性和相对性。如果把社会医疗保险的公平视为待遇均等化,视为心理现象,否认其客观属性和标准,就是唯心主义思维方式的表现。公平与效率不是相互矛盾的。与效率矛盾的不是公平,而是待遇均等。待遇均等是表面上的公平,实质上的不公平。强调公平是不会损害效率的,只有更高层次上的“待遇均等”才会牺牲一部分效率。例如:制度设计中所有参保者的起付线和封顶线都一样,这就是待遇均等,而不是待遇公平。
  (二)为了效率而淡化公平
    我们所说的效率,不是不要公平的效率,而是建立在更加公平基础上的效率。社会医疗保险不论缴费基数的高低,住院的起付线和最高限额都一样,缺乏激励机制,这对缴费基数高的参保者来说是不公平的。但社会医疗保险不同于商业医疗保险,牺牲一点整体的经济效率,牺牲一点公平原则,以换取低收入群体医疗水平的提高又是值得的。高收入者缴费基数大,对统筹基金的贡献大,低收入者缴费基数小,对统筹基金的贡献小,这是社会再分配过程中为了进一步缩小收入差距而进行的调节。
    现行的社会医疗保险制度,需要公平与效率的内在统一,应强化缴费与待遇挂钩的激励约束机制,注重个人责任的适度回归,市场机制的适度引入,在社会医疗保险制度中建立一种公平与效率兼得的良性运行机制,促进社会医疗保险事业的可持续发展。

(作者单位:厦门市社会保险管理中心)

 
 
 
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