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全民医保目标下的制度选择 (作者:胡大洋)
   时间:2008-03-25
    我国医疗保障制度的建立以城镇职工为突破口,逐步扩展到其他各类人群,并根据不同人群设立了多种制度形式,如城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、农村新型合作医疗、灵活就业人员大病医疗保险、农民工大病医疗保险、大中小学生医疗保险、失地农民医疗保险等。针对各类人群建立多种形式的医疗保险制度,逐步覆盖城乡居民,对解决群众看病难、看病贵发挥了重要作用。但同时由于诸多险种林立,造成多头管理、制度摩擦、管理成本增加,产生“1+1<2”的现象。党的十七大明确提出,要加快推进以改善民生为重点的社会建设,努力使全体人民学有所教、劳有所得、病有所医、老有所养、住有所居。2007年7月,温家宝总理在全国城镇居民基本医疗保险试点工作座谈会上提出“人人享有基本医疗保障”的目标。2007年6月,吴仪副总理在部分省市城镇居民基本医疗保险座谈会上提出“要做好城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、农村新型合作医疗和医疗救助等项制度的衔接”。在全民医保的目标下,如何从实现社会公平和提高公共管理效率出发,整合多种医疗保障制度,建立覆盖城乡全体居民的多层次全民医疗保险制度已成为大势所趋。
    一、我国医疗保险制度现状分析
  (一)我国医疗保障制度现状
    自“两江”试点以来,经过十多年的改革历程,我国基本形成了城镇职工和居民基本医疗保险、新型农村合作医疗“三足鼎立”的局面,加上其他形式的补充保险制度,基本实现了医保制度的全覆盖。
    1、城镇职工基本医疗保险制度。1998年国务院出台《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,标志着城镇职工医疗保险制度建设在全国推开。覆盖范围是城镇用人单位及其职工,并逐步扩大到灵活就业人员、农民工等城镇所有从业人员。保险费由用人单位和职工共同缴纳,主要采取统账结合的方式,还包括住院医疗保险、大病医疗救助和公务员医疗补助等作为补充。目前参保人数为1.6亿人左右。
    2、城镇居民基本医疗保险制度。2007年7月,国务院出台《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》,在一些省市启动试点,到2010年在全国全面推开。保障范围是不属于城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的中小学阶段的学生(包括职业高中、中专、技校学生)、少年儿童和其他非从业城镇居民。以家庭缴费为主,政府给予适当补助,重点保障住院和门诊大病医疗支出。目前,已有江苏等部分省市全面推开此项制度。
    3、新型农村合作医疗制度。2003年,我国开始建立新型农村合作医疗制度,农民自愿参加,采取个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主,到2007年覆盖全国80%以上的农民。
    4、其他特殊人群医疗保障制度。主要包括:(1)一些地区针对不同人群设立的保障制度,如灵活就业人员大病医疗保险、农民工大病医疗保险、大中小学生医疗保险、失地农民医疗保险等,主要由用人单位或个人共同缴费参保;(2)离休人员医疗费用统筹,资金主要由其所在单位和政府共同负担;(3)高校教职工和大学生公费医疗,由各级政府财政进行适当补助。
    5、社会医疗救助制度。2004年,我国正式实施社会医疗救助制度,解决“三无”人员、特殊救济对象、低保无业人员、农村灾民、重点优抚对象等弱势贫困群体的看病就医难题,救助资金来源主要是财政支持和社会捐助。
  (二)我国医疗保障制度存在的主要问题
    1、制度设计以不同人群为覆盖对象,缺乏总体规划。早期受到城乡二元结构和经济发展水平的影响,我国医疗保障制度建设缺乏总体的规划和目标,主要从人群结构出发进行制度设计,先后把城镇职工、农民、城镇居民纳入不同的制度范围。在城乡一体化发展和人口流动不断加快的形势下,早期人群之间的特征已逐步淡化,“打补丁”式的制度设计方法已不适应社会发展和群众需要。同时险种之间在筹资水平、保障待遇、财政补助等方面的差异,不同制度之间形成摩擦和各种障碍,影响了社会公平,容易导致社会矛盾。
    2、各险种政策不一,缺乏相互衔接。以人群类型设定保障险种,各种制度均有明确的保障范围,受行政区划、财政补助等条件的限制,险种之间无法有效衔接,加之各地筹资水平和保障待遇不一,参保人员在城乡之间、地区之间流动后待遇无法衔接,个人职业情况变化也会因为不同制度之间的障碍影响其医疗保障待遇。
    3、保障待遇高低悬殊,缺乏公平机制。我国社会医疗保险制度坚持的是权利与义务对等原则,统筹基金量入为出,缴费水平的高低直接决定了保障待遇水平。城镇职工主要以企业单位缴费为主,一般城镇居民和农民则以个人缴费为主,没有就业的居民和农民在缴费能力上明显低于有收入、有雇主的城镇职工,因此在保障待遇上差异明显。当前,虽然在制度上实现了医保的覆盖,但是有些地方政府对困难人群医疗保险补助比例较低、补助范围窄,仍有部分困难人群无力缴费参保,参保人员个人医疗费用负担仍然较大,看病贵、看病难问题尚未得到有效解决。医疗救助体系资金供需等问题突出,救助率不高,救助比例和标准偏低,与贫困人口的实际医疗需求相差很远。不同制度体系形成的保障水平差异,直接影响到社会公平。
    4、各保障形式管理体制不顺,缺乏管理效率。当前,城镇职工和居民基本医疗保险由劳动保障部门管理,新型农村合作医疗由卫生部门管理,社会医疗救助由民政部门管理。多部门管理造成管理界限混淆,管理效率不高,同时增加了管理难度,不适应城乡一体化、人口流动性和全民医保发展的要求。医疗保险缺乏强制参保手段,一些单位和个人对疾病风险存在侥幸心理,逆向选择行为等不利于风险分担。
    二、全民医疗保险制度建设实践和构想
    随着社会经济发展和医疗保障制度覆盖范围的不断扩大,多种保障制度并存的弊端将不断显现,多种医疗保障制度并存的格局将不能适应社会发展和群众保障需求,直接束缚或阻碍医疗保障的发展进程。在确立全民医保目标的情况下,从实现社会公平和提高公共管理效率出发,必须对现有的医疗保障制度和管理服务资源进行整合,在总结我国医疗保障制度改革经验的基础上,以“人人享有基本医疗保障”为目标,总体规划并分步推进全民医疗保险制度建设。
  (一)部分地区建设城乡一体化医疗保障制度的实践
    目前,我国已有部分地区探索实行了城乡一体化的医疗保障制度建设,并取得了一定的成效。以江苏省镇江市和昆山市为例。
    镇江市2004年开始实施覆盖城乡居民医疗保险制度,着手构建城乡统筹、险种开放、层次分明、互相衔接医疗保障体系。目前,镇江市社会医疗保险参保人员230万,人口覆盖率达到85%。主要有以下特点:一是统筹性。把全体城乡居民作为一个群体,不人为地去划分城镇与农村,对城乡所有居民统一政策和待遇。二是贯通性。形成了三个基本险种:城镇职工基本医疗保险、单建统筹住院险和城乡居民基本医疗保险。城乡居民可根据自身能力自主选择参保。居民基本险和职工基本险之间建立了相互转换的政策接口,居民身份变换或具有稳定劳动关系后即可向上一层次的险种过渡,保龄和待遇梯次延伸。三是渐进性。先从较低水平起步,稳步启动,再逐年提高个人缴费和财政补助水平,提高参保人员的医疗保障待遇。在筹资标准上,已从 2004年人均筹资65元(其中财政补助20元)提高到现在的150元(其中财政补助增加到100元)。在待遇设置上,将保障资金相对集中用于保大病住院,同时兼顾门诊、小病医疗,住院医疗费用全年最高补偿额提高到20万元。四是一体化。建立了统一的医保经办体系、统一的信息管理系统和统一的医保服务网络,保证所有医保事务的一体化经办与运作。
    昆山市2007年初启动居民基本医疗保险制度,把 35万城乡居民纳入了医保范围。一是全面覆盖。居民基本医疗保险制度与城镇职工基本医疗保险制度将昆山市整个行政区域全面覆盖在一张社会医疗保障网内,包括所有用人单位以及街道社区、农村等,形成全市统一管理的社会医疗保障体系。所有城镇用人单位及其职工、城镇退休人员、城镇个体工商户和城镇灵活就业人员对应参加城镇职工基本医疗保险;除上述范围外的所有城乡居民,包括农村居民、城镇老居民、少年儿童、六十年代精减人员以及未就业城镇居民等,以户籍为准对应参加居民基本医疗保险,每人每年筹资260元(其中财政补助200元)。二是全面接轨。居民基本医疗保险制度是在原农村居民基本医疗保险制度基础上的完善和提高,从制度设计、管理模式、定点布局上与城镇职工医保制度全面接轨,实现与城镇职工医保一个网络、一个系统、一个窗口、一个平台的统一管理模式,合理利用了资源,节省了投入。通过建立全市统一的基本医疗保险参保人员库,避免了多头参保、重复参保的管理弊端。实现了居民与城镇职工大病补充医疗保险制度的并轨,所有参保居民都有机会获得和城镇职工一样的大病补充医疗保障,其中基本医疗保险住院统筹医疗费用封顶线5万元以上到15万元的,可获得90%的补偿,15万到20万元的,可获得95%补偿。三是全程保障。只要是昆山户籍居民,不论在就业状态和非就业状态下,不论在城镇还是农村,城镇职工基本医疗保险和居民基本医疗保险两扇大门都敞开着,随时都可以获得基本医疗保障,险种之间通过个人账户互接,可以随时办理转移,确保了基本医疗保险待遇的连续性和长期性。
  (二)全民医疗保险制度建设构想
    纵观我国医疗保险制度建设历程,以社会医疗保险制度模式为主导的改革取得了初步成效,证明通过社会保险的方式来实现全体公民基本医疗保障制度建设符合我国国情和实际。笔者认为,我国的全民医疗保险制度建设依然应当坚持社会保险的主导模式,遵循其“强制性、互济性和补偿性”三大原则。解决途径是,政府在试点的基础上,通过立法形式,逐步建立以覆盖城乡全体公民为目标,以保大病、保基本为重点的基本医疗保险制度为主体,以大病医疗救助和商业医疗保险为补充的多层次的全民医保制度。
   全民医疗保险制度应体现以下特点:
    1、覆盖范围的广泛性。全民医疗保险制度的覆盖范围应当包括我国的全体公民,坚持全民保障公平性和城乡统筹原则,主要以家庭为单位参保,所有居民不分城乡、不论贫富和就业与否,均纳入覆盖范围。
    2、基本医疗的普惠性。国家通过实施全民医疗保险实现基本医疗的普惠制。社会医疗保险经办机构从有效利用医疗卫生资源的角度出发,通过购买服务的方式,优先在成本低、效果好的基本医疗服务和基本药物使用上,给予全体公民一定的经济补偿,以兼顾效率与公平。
    3、待遇水平的层次性。从国家经济发展水平和公民经济承受能力出发,以保障基本医疗和大病为主要内容,根据人群结构多样化的特点,通过设置不同保障水平的险种,体现制度的层次性和可选择性,使各类群体根据自身的承受能力选择缴费水平并享受到相应的保障待遇。同时针对大额医疗费用负担人群或有更高保障需求的高收入人群,通过建立大病医疗救助、发展商业医疗保险等形式,形成多层次的保障体系。
    4、保障方式的贯通性。在全民医疗保险制度所涵盖的不同层次的保障形式之间设置通道,实现体系内各险种的有效衔接,使公民能够根据自身实际情况选择在险种之间流动,并确保待遇享受的连贯性。
    5、筹资渠道的多样性。全民医疗保险制度在筹资上应当明确公民、雇主和政府等多方的责任,实现筹资渠道多元化。对于就业人口,通过个人和雇主共同缴费,主要体现个人和雇主的责任。对非就业人口,主要通过家庭缴费和政府补助,以体现家庭和政府的责任。
    6、管理服务的统一性。统一的全民医疗保险制度决定了应当采用统一的,独立于行政部门之外的管理服务机构,并利用社会化的服务网络和医疗服务资源,提高制度运行和管理服务的效率。
    三、全民医保制度的难点和对策
  (一)建立全民医疗保险制度的难点
    1、现行医疗保障制度整合难度大。由于不同的医疗保障制度实行不同的政策,确立的筹资与支出水平、报销范围和支付方式均有较大差异,若是构建统一的全民医疗保障制度,则必须尽可能统一规范收支水平和医疗费用支付政策。我国区域经济发展不平衡,个人的缴费能力和政府的公共财政支撑能力具有一定的差异,在城市和农村、高收入和低收入的多元化公民组成结构中建立一个统一的全民医疗保险制度,具有相当的难度,并需要有较长时间的过渡期。
    2、管理体制整合归并难度大。当前多种医疗保障制度在管理体制上自成体系,分别属于劳动保障、卫生、民政等政府职能部门,并且都已形成一套自上而下的管理服务体系。实行统一的医疗保险制度,涉及到各方利益和权限,管理机构上的整合将面临相当大的难度。
    3、经办服务体系建设难度大。全民医疗保险制度的推行,需要一个覆盖全体人员的医疗保险经办管理服务网络,政府在信息化管理手段、网格化服务体系、定点医疗服务提供、社会监督机制等方面都应进行相当的经费和人员投入,以提供人性化服务为目标,建立覆盖全民、优质便捷的医保公共服务体系依然任重道远。
  (二)实施全民医保制度建设的对策
    我国国民经济的持续快速发展,国家财力的不断增强,将为“人人享有基本医疗保障”目标的实现提供有力的物质保障。实现全民医保制度建设是一个长期实践和不断完善的过程,除了经济发展的支撑条件外,还需多方面的努力。初步设想:
    1、分“三步走”逐步实现全民医疗保险制度。基于当前医疗保障制度的现状和社会经济发展的趋势,对全民医疗保险制度建设提出“三步走”的设想:
    第一步,打破职业界限,建立涵盖所有从业人口的医疗保险制度。根据就业形势日趋多样化的特点,打破以就业人群类型设定险种的方式,在完善现行城镇职

    工基本医疗保险制度的基础上,建立一个覆盖所有就业人口的多层次、敞开式的医疗保险制度,坚持“权力与义务对等”原则,主要体现雇主的缴费责任,雇主和就业人口根据承受能力参保缴费并享受相应的保障待遇。
    第二步,打破城乡界限,建立城乡统筹的非就业居民医疗保险制度。首先在城市化率较高的经济发达地区整合现行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度及其管理资源。基于两种制度在筹资水平、财政补助和保障方式上的共性完善制度设计,基本实现由城乡二元医疗保障制度模式向城乡一体化医疗保险制度转变,在制度架构上实现城乡统筹,在管理服务上实现城乡统一,在待遇标准上实现城乡基本一致。这一制度模式的建立,基本上把非就业人口纳入到了统一的医疗保险制度范围。
    第三步,打破身份界限,建立以家庭为参保缴费单位的全民医疗保险制度。全体公民不分城乡、年龄、职业等,统一以家庭为单位参保缴费,根据家庭经济承受能力选择相应的保障待遇层次,并按家庭人口数统一缴纳参保费用。这一步的制度整合需要在家庭缴费、雇主缴费和政府补助三者之间划定界限并明确各自责任,但在待遇享受上应尽可能做到同一筹资标准下保障水平的一致性。家庭缴费要体现有收入成员对无收入成员的帮扶。雇主的缴费责任主要通过社会保险税收形式实现。政府补助在保障基本医疗和基本药物消费的基础上,重点倾向于经济条件差和无收入来源的困难、低保和有残疾人员家庭,使社会全体成员共享改革发展成果。
    2、建立适合全民医保制度特点的多元筹资机制。在全民医疗保险制度模式下,筹资来源主要是家庭、雇主和政府。在缴费上应当体现以下特点:一是强制性。通过社会保险立法,明确所有的家庭特别是有就业人口的家庭都要履行缴费责任,差别在具体费率上体现。二是共济性。全民医保制度使得全体公民公平享受医疗保险待遇,实现了保障受益面的普遍性,企业和雇主所承担的社会责任就应当转化为通过政府征收社会保险税的形式实现缴费责任,社会保险税统一纳入统筹基金,在全体公民中互济使用。同时,社会高收入群体也相应提高缴费标准以体现对低收入群体的互济性。三是普惠性。主要体现在政府责任上。根据公共财政体制发展方向,中央和地方财政需要加大对医疗保障的资金投入,形成针对医疗保障制度的稳定的财政预算增长机制,使政府真正担负起主导社会保障的责任。政府重点对低收入人群进行补助,以减小不同地区、不同行业人群承受能力的差异,使公民享有平等的医疗保障待遇。
    3、建立统一的医疗保险管理服务体系。一体化的全民医疗保险制度需要统一的管理服务体系支撑。建立全民医保制度,需要将多种管理模式调整为统一、标准的管理模式,整合现有的管理服务资源,由政府设立统一的管理服务机构,建立完整专业的管理信息系统,实行规范标准的操作流程,以简化管理程序、减少管理成本,提高管理效率。根据公民分散居住的特点,建立服务网络体系,把管理服务触角延伸到街道社区和村镇。同时还应当建立独立于管理服务部门之外的社会监督体系,防范基金运行风险和管理风险。
    4、逐步提高统筹层次增强共济能力。社会保险统筹水平越高,集合风险和化解风险的能力就越强,这是大数法则的一个基本原理。提高覆盖率与提高统筹水平二者之间互为前提,相辅相成:覆盖率越高,提高社会统筹水平就越容易;社会统筹水平越高,就越能促进劳动力在地区间的自由流动;大范围统筹水平的实现,其化解风险的能力大大得以提高。当前我国城镇职工和居民基本医疗保险制度统筹地区最底层为县级,对于大部分经济欠发达的县级统筹地区,抵抗基金运行风险的能力极其微弱。医疗保险覆盖到全体公民后,随着人口在城乡和地区间的转移,全民医保制度统筹层次可逐步提高至省级统筹,这样有利于实行保险关系转移接续,有利于保障资金统一调度,也有利于一个地区居民的负担公平。统筹层次提高后需建立地区间基金平衡调节机制,以化解地区间因人口转移带来的基金结构性失衡。

(作者单位:江苏省医疗保险基金管理中心)

 
 
 
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