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复旦大学王卫平:构建合理健全的医疗保障体系
 
时间:2008-11-20 21:01:00 来源:
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目前在我国全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重要任务就是本着“坚持公平效率统一,政府主导与发挥市场机制作用相结合”的基本原则,建立和完善以基本医疗保障为主体,其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充,覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。

我国目前正在筹划的基本医疗保险与商业健康保险虽然都具有互助互济、保障人民生活安定的功能,但是二者在性质上有着根本不同。

一、中国基本医疗保障体系已经基本确定

目前,新医改方案中,对于医疗保障制度改革的基本思路已经比较明确:政府应当尽力而为,量力而行,针对不同人群设计不同的医疗保障制度,建立覆盖城乡居民的基本医疗保障体系。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成基本医疗保障体系,分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。各类医疗基本医疗保障制度实施情况如下:

新型农村合作医疗制度于2004年试点,2005年全面铺开,目标人群为农村居民和部分城市居民,2007年为8.5亿人。新农合2007年参合人数达到7.3亿人,参合率达到86.2%。

城镇职工基本医疗保险自1998年之后在全国各地普遍推行,目标人群为城镇从业居民,2007年为2.94亿人。城镇职工基本医疗保险2007年参保人数达到1.80亿人,参保比例为61.2%。

城镇居民基本医疗保险从2007年起在有条件的省份选择2至3个城市启动试点,2008年扩大试点,争取2009年试点城市达到80%以上,2010年在全国全面推开,目标人群是城镇非从业居民,2007年为3.00亿。城镇居民基本医疗保险2007年参保人数达到0.43亿人,参保比例为14.3%。

二、满足人民群众多层次的医疗服务需求需要发展商业健康保险

商业健康保险在两个方面中发挥着重要作用。一是高端医疗服务领域,商业健康保险公司根据市场需求,在满足高层次医疗服务需求方面大有作为;二是基本医疗服务领域,商业健康保险公司可以凭籍自身在管理能力、运作效率上的优势与城保、居保、新农合等的承办部门合作,共同向居民提供基本医疗保障。国家发改委《关于深化医药卫生体制改革的意见(征求意见稿)》中也提到,要“继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”。

三、商业健康保险的运营存在隐忧

在考虑建立和完善商业健康保险的同时,应该重视其目前运营当中存在的一些问题,可归纳为宏观和微观两个方面。

从宏观层面来看: 一是国家相关政策未能给予商业健康保险宽松的发展空间主要表现为:

(1)在企业和个人税收政策上尚未参照国际惯例形成鼓励参加商业医疗保险的减免政策;

(2)社会医疗保险和商业健康保险具体的业务界限还不够清晰,存在社会保障机构过多开办补充保险产品,阻止商业健康保险进入补充医疗保险领域的情况;

(3)目前医院普遍采用的是按项目付费方式,致使付费方缺乏对医疗服务提供者、消费者行为的有力约束,无法控制医疗费用过度使用。

从微观层面来看,主要表现为保险公司与医疗机构之间的合作屏障:

(1)保险公司为营利性的,目前医疗机构多为非营利性,双方立场有较大差异,对话困难。

(2)目前,我国公立医院在医疗服务提供上居主导地位。公立医院对医疗资源的绝对垄断,削弱了保险公司与公立医院的谈判能力,很难建立有效制约公立医院医疗行为和有效控制医药费用的深层次合作机制,也难以形成“风险共担、利益共享”的利益联系纽带。

(3)控制道德风险困难。所谓道德风险,在商业健康保险市场中主要表现为:健康险消费者参保后,较多地索取医疗服务,甚至是与医疗机构合谋获取超额医疗服务;或者以伪造、变造的有关证明、资料或其他证据,编造虚假事故原因或夸大损失程度。

(4)此外,由于我国公立医院信息化、标准化建设的滞后,造成了商业医保公司核定医疗费用、理赔、确定双方责任义务上的沟通困难。上述问题,都或多或少造成了目前商业健康保险赔付率高,发展受限的局面。

四、发展商业健康保险面临的机遇

首先是医药卫生体制改革为商业健康保险给出了较大的发展空间。

第一,建立基本卫生保健制度已经成为医药卫生改革的主旋律,在未来很长的一段时间内,中国政府将致力于扩大城镇职工基本医疗保险覆盖面,提高新型农村合作医疗制度的覆盖面和筹资水平。

第二,医疗系统正面临着巨大的变革,医院将逐步由现在的隐性市场化,走向正规的市场化,医疗资源与药品资源将得到更合理的配置。医院和健康险经营机构之间的经济利益联系将大为加强,双方之间的有效制衡机制也将重构并合理化。届时,商业健康保险将与医院之间建立起战略伙伴关系。

其次是政策鼓励。党中央、国务院高度重视商业健康保险工作。

再次是医疗服务机构的观念正在转变。

最后是健康保险的监管日益完善。

五、发展商业健康保险,完善我国医疗保障体系的建议

(一)国家宏观政策上要有突破

一是社会保障部门逐步退出补充医疗保险范畴,集中力量办好基本医疗保险,在政府统一规划下,将补充医疗保险交给商业保险机构,充分发挥商业保险机构的社会管理职能;

二是对购买商业健康保险的单位在一定限额允许税前列入成本,对个人则免缴其购买健康险部分的个人所得税。

(二)发展专业健康保险公司,实行专业化经营

(三)促进商业健康保险公司与医疗机构建成联合体或战略合作关系

(四)推动商业健康保险公司参与社会医疗保险基金的运作

 

 
 
 
 
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