您现在的位置:首页 > 社保论坛 > 历届年会 > 第四届论坛·2010 > 年会盛况 > 医疗保障专题论坛
陈仰东:医疗保险支付制度改革与第三方监管
 
时间:2010-09-03 22:12:00 来源:
收藏】【打印本页】【关闭
 


支付制度改革与医保可持续发展关系

医疗保险制度实现可持续发展,从基金运行管理角度看,必须在开源和节流两个方面着力。开源就是应保尽保应收尽收,通过扩大参保和做好征收工作来实现;节流就是控制医疗费用,通过建立和完善支付制度,在基金可承受条件下通过购买使医疗机构为患者提供尽可能好的基本医疗服务。支付制度改革内容,应围绕支付方式、支付标准和支付途径进行,目的是通过完善机制建设,把好节流这个总闸门,购买参保人满意的高性价比的医疗服务,从而实现医疗保险制度的可持续发展。

 

支付制度现状及存在的主要问题

一是支付方式趋向多元,二是按病种付费规范性不高,三是医疗机构实行总额预付制方式的面不大,四是分散化支付严重,五是对支付标准的研究不够,六是支付政策导向作用不够清晰,七是支付途径不够快捷,八是第三方监管能力有待提高。

 

支付制度改革的国际趋势

一是支付体制由分散独立支付向集中统一支付发展,二是支付方式从后付制向预付制为主的复合式发展,三是支付水平由全额支付向部分支付发展,四是支付功能由第三方支付者向团体购买者发展,五是与医生服务质量挂钩的新型绩效支付制度(PFP)开始兴起。

 

推进支付制度改革的具体措施

为了把好支付这个总闸门,支付制度必须改革。通过支付方式、支付标准、支付途径的改革,完善两种机制,即医疗机构的自我约束、自我完善机制以及对医疗机构的第三方监管机制。一是要选择以预付制为主的复合式支付方式,二是要实行奖惩并重适度弹性的支付政策,三是要提高统筹层次,提升支付集中统一度,四是要加快公立医院改革,促使内部健康的运行机制发挥作用,五是要在善待医生提升医生职业道德水准的同时要强化约束,六是要加强对支付标准的研究。

 

强化第三方监管确保付费合理性的对策建议

    一是提高对第三方监管重要性的认识。医疗保险从决策、执行、监督的角度分析,最薄弱的环节是监督。经办机构作为第三方付费的职能已有共识,作为第三方监管的职能还比较迷茫。监管作用远没有付费作用发挥得好,看病贵与监管不到位有一定关系。

    二是建立监管机构,履行监管职能。在提高统筹层次普遍实现市地级统筹基础上,随着经办机构规模扩大,经办机构的职能应当重组,按服务、管理、监督分层设置内部职能机构,使服务下沉,管理上移,监管集中,构建新的纵向分工治理模式。

三是明确监管重点提高监管工作效率。不同支付方式下监管的内容和重点有区别。监管内容和重点要紧跟支付方式的改变而作相应调整。只有抓住监管重点,才能提高监管工作效率。

四是提升信息化监管手段。为了提高监管效率,医疗信息化水平必须全面提升。县级统筹层次决定了信息化水平出手就不高,监管功能更是薄弱。要在提高统筹层次中,统一信息系统,提升功能,实现全系统实时联网,实现全域一卡通,实现网上24小时监管,将非现场监督和现场监督相结合。通过检索、比对、发现异常,锁定监控目标,打击欺诈。在提高信息化水平中有两点值得注意,一是集中统一建设,二是正确处理医保信息化建设与医保信息系统管理的关系。

五是强化社会监督。除了专业监督外,充分发挥社会监督作用,特别是与论监督作用,将医疗机构收费、服务分级评估、患者满意度调查等及时公布,通过社会监督,促进医疗机构改进服务。实践证明,这是行之有效的做法。

    六是加快监督立法。第三方监管要依法办事,必须加快监督立法步伐,出台医疗保险监督条例,明确监督主体、监督职责、违规罚则,使经济处罚和打击欺诈直至追究刑事责任,都能做到有法可依。


 
 
 
 
相关新闻:
免责声明:
  中国社会保障网对任何包含于或经由本网站,或从本网站链接、下载,或从任何与本网站有关信息服务所获得的信息、资料或广告,目的是为公众提供资讯,服务社会公众,不声明也不保证其内容的有效性、正确性或可靠性。
  任何单位或个人认为通过我们的内容可能涉嫌侵犯其合法权益,应该及时向我们书面反馈,并提供身份证明、权属证明及详细侵权情况证明,我们在收到上述法律文件后,将会尽快移除被控侵权内容。
  以上声明之解释权归中国社会保障网所有。
 
关于我们 | 联系方式 | 招贤纳士
中国社会保障论坛组委会秘书处 版权所有
京ICP备:11018705号