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刘国恩:医疗保险与卫生筹资改革
 
时间:2010-09-03 22:13:00 来源:
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2006年以前,我国在医疗方面的开支比例一直在20%以下,经过几年来的努力,中央和地方财政在医疗方面的支出已显著提高。据卫生部最新统计数据显示,2009年政府财政在中国国民医疗开支中的比重从17%上升到24%,这个幅度是非常大的。从财政方面来说,公共财政还要做很多其他的事情,所以我们不得不了解加大国家财政对卫生的投资究竟会对中国总体发展带来什么影响。医疗保障中首要内容是国民看病就医问题,在加大对医疗保障投资的同时,也要警惕社会福利的提高会不会影响到经济发展的步伐,或者阻碍经济发展。过去三年国家财政加大了投入,使卫生医疗服务的可及性得到了提高。而提高了多少、对经济发展的影响是什么、是促进了经济的发展,还是延缓了经济的发展。这就是我将要讲的主要内容。

第一,公共财政对医保的投入,对国民医疗服务需求可及性增加方面的正面影响。在过去几年的统计数据当中,特别是国务院的调查当中,我们看到国民获得医疗服务的可及性是持续增长的,这个方面不会受到太大的质疑。这次国家财政加大对卫生投入的主要措施是直接补贴需方,就是我们平时所说的补需方。这种财政筹资手段直接使得提供医疗服务的主体必须改变自己的服务行为,并且使国民能够直接参与,所以从社会公平及政治的角度来看都是很有进步意义的。财政补贴需方的模式对促进医疗服务公益性和可及性的提高是显而易见的。

第二,加大财政对卫生的投入,对经济发展有没有什么影响,特别是有没有负面的影响。根据三年来,国务院对全国9个省市近1万户居民(3万人)的跟踪数据,提取20072008年两组因医保制度的推进而改变了医保状态的人群,来评估老百姓因为医疗服务保障的制度安排在经济行为上有没有什么改变。我们对两组人群做了个人、机构、地区层面上不同条件、不同因素的控制,发现从无保险变为有保险的人群,其家庭内需平均增长了10%。如果据此计算,从2007年到2008年,按照人力资源社会保障部提供的官方数据,中央财政和地方财政总共投入到需方约是98亿。根据对这3万人的调查显示,全国参加城镇居民医疗保险的人,因为医疗保障状态的改变,其家庭内需增长了2190亿。可以看到,公共财政向医疗保障投入了不到100亿的资金,却撬动了老百姓2190亿的内需,这些内需实际发生在经济过程之中,很大程度上促进了经济发展,给当前我国的经济打了一支强心剂。所以,从这个方面考证,我们没有发现补需方的公共财政制度对经济发展有任何的负面影响,反而发现了非常重要的促进作用。从这个意义上,我们应该非常肯定这次国家基于公共财政推进需方补贴的制度安排是非常明智的,并且应该再加大财政投入,财政的钱放在这里比其他项目带动的内需更大。我作为一个经济学家,在过去四年看了所有的经济学文献,没有一个文献显示其他投资带来的直接回报有这么大。

    第三,医保制度建立以后不是一帆风顺的,后面的调整非常艰巨。因为一个人获得医疗保障之后,在看病就医的时候,不需要为全额的服务买单,打了一个很大的折扣。很多人买东西价格打很大折扣的时候都有多买的倾向,我们把这个行为叫做道德风险。事实上,医疗保障有两个方面的道德风险:一是健康行为的风险。以前人们对自己是否会得病注意的多,现在有了医疗保障可以放松对疾病的警惕,健康行为可以变得松懈一些。二是疾病发生以后,可以加大对医疗服务的使用。因此,医疗保障制度建立以后,道德风险是无法规避的。所以,我们要想办法在制度不改变的情况下,如何尽量减小道德风险。道德风险的消除不仅是中国也是全世界在提供医疗保障服务中所面临的共同挑战。在所有医疗保障制度的安排和措施中,我认为最重要的是付费制度的改革,因为这个制度的改革是一个链条,把工具连起来了。就像市场经济的灵魂一样,使得供需双方见面,作为媒介进行服务交换,纲举目张。如果付费制度不能科学的设计,减少不必要的浪费,假如供方和消费方双方都出现消费危机,就会产生比较大的问题。付费制度的改革有几种,最原始的是按照项目收费,这是最简单也是最愚蠢的付费手段。再往高的,就是按病种、按DRG、按人头作为付费手段的改革,都可以在中国进行探索。我不能确定那种付费手段最好,也没有看到世界上哪一个研究说哪一中付费手段最好。但是有一点很明确:中国的医疗体制改革必须加强付费制度改革的试点,也希望各级政府中进行相关研究的同志能够加大呼吁力度。


 
 
 
 
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